Aurora Comsa DECLARAŢIE MINIMALÃ DE CONSIMŢÃMÂNT ÎN VEDEREA INTREVENŢIEI CHIRURGICALE LA SECŢIA DE CHIRURGIE VASCULARĂ D-nul/D-na…………………………………………………………………………………………..cu B.I./C.I. nr ………………………………………………..sau, reprezentantul acestuia, D-nul/D-na ………………………………………………cu B.I./C.I. nr……………………………… în calitate de……………………………………declar că mi s-au adus la cunoştinţă, de către medicii de la Serviciu de Chirurgie Vasculară, următoarele: Am analizat simptomele pe care le prezentaţi şi am realizat investigaţiile de rigoare, găsind………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. motiv pentru care intervenţia chirurgicală la…………………………… se consideră tratamentul cel mai indicat. Tipul de anestezie necesară acestei intervenţii chirurgicale precum şi riscurile şi posibilele complicaţii, vă vor fii explicate de medicul anestezist. În multe cazuri este nevoie de transfuzie de sânge, ceea ce implică anumite riscuri rar întâlnite, precum: reacţii transfuzionale, transmiterea unor afecţiuni etc. Posibilele complicaţii în timpul intervenţiei sunt: 1. Complicaţii generale ce pot apărea la orice operaţie precum infecţia., hemoragia, lezarea nervoasă, reacţii alergice, infarct miocardic acut, insuficienţă respiratorie, pneumonie, insuficienţă cardiacă, insuficienţă renală, decompensare diabetică, ischemie cerebrală, tromboză venoasă, embolie pulmonară şi altele. Câte odată, unele dintre acestea pot fi fatale. Aceste complicaţii sunt cu atât mai frecvente cu cât pacientul prezintă şi alte afecţiuni. 2. Complicaţii specifice stării dvs. generale şi afecţiunilor asociate: 3. Specifice acestei intervenţii chirurgicale: ………………………………………………………………………………………………………… Pacientul D-nul/D-na…………………………………………………………………. Am primit informaţii clare şi simple, atât verbal cât şi în scris, cu privire la procedeul care mi se va aplica. Medicul care mă tratează mi-a explicat satisfăcător ce este acest procedeu, cum se realizează şi la ce foloseşte. Mi-a explicat de asemenea riscurile posibile şi mai puţin posibile, precum şi riscurile legate de situaţia mea personală şi consecinţele pe care le-ar avea răspunsul meu negativ. M-a informat cu privire la alte alternative posibile. Am primit răspuns la toate întrebările mele. Am înţeles perfect ceea ce s-a menţionat anterior. Sunt conştient că decizia pe care o iau este liberă şi voluntară. CARMEN OANCEA
Spitalul Universitar din Guadalajara SESCAM Telefon: (n.t. Direcţia Regională de Sănătate din Provincia Castilla La Mancha) FORMULAR DE CONSIMŢǍMÂNT ÎN VEDEREA INTERVENŢIEI CHIRURGICALE SECŢIA CHIRURGIE VASCULARǍ D-nul/D-na ……………………………………………………………………….. CARTE DE IDENTITATE NR Sau, in numele său, D-nul/D-na CARTE DE IDENTITATE NR…………………………………………, în calitate De…………………………………………………………………………………… Am fost informat de către medicii de la Secţia de Chirurgie Vasculară despre urmatoarele aspecte : Am analizat simptomele de care suferiţi şi am efectuat investigaţiile de rigoare Cu rezultatul …………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………….. Motiv pentru care se propune intervenţia chirurgicala............................................... ca fiind cel mai adecvat tratament. Secţia de Anestezie vă va explica in detaliu tipul de ANESTEZIE necesară pentru această operaţie, precum şi riscurile si complicaţiile posibile. În multe cazuri este nevoie de o TRANSFUZIE DE SÂNGE, ceea ce implică anumite riscuri, rar întâlnite cum ar fi: reacţii transfuzionale, transmitere de boli, etc. COMPLICAŢIILE CARE POT APǍREA LA ACEASTǍ OPERAŢIE SUNT: 1. Complicaţii generale, posibile la orice tip de intervenţie chirurgicală, cum ar fi: infecţie, hemoragie, leziune nervoasă, reacţii alergice, infarct miocardic acut, insuficienţă respiratorie, pneumonie, insuficienţă cardiacă, insuficienţă renală, decompensare diabetică, ischemie cerebrală, tromboză venoasă, embolie pulmonară şi altele. Uneori unele pot fi fatale. Aceste complicaţii sunt cu atăt mai frecvente cu cât pacientul suferă de alte afecţiuni anterioare. 2. Complicaţii tipice stării dvs. generale şi boli relaţionate. 3. Complicaţii specifice pentru această intervenţie: .................................................................................................................................... Pacientul D-nul D-na ....................................................................................................................... Am primit informaţii precise şi lămurite, verbal şi în scris, despre procedura care mi se va practica. Medicul care se ocupă de mine mi-a explicat in mod satisfăcător despre ce este vorba, cum se efectuează şi la ce serveşte. De asemenea mi-a explicat riscurile posibile şi probabile, precum şi riscurile legate de antecedentele personale şi consecinţele care ar putea deriva dintr-un răspuns negativ. Am fost informat asupra altor alternative. Mi s-a răspuns la toate întrebările. Am inţeles perfect toate explicaţiile susmenţionate. Sunt conştient că decizia pe care o iau e liberă şi voluntară.
DECLARAŢIE MINIMALÃ DE CONSIMŢÃMÂNT
ÎN VEDEREA INTREVENŢIEI CHIRURGICALE
LA SECŢIA DE CHIRURGIE VASCULARĂ
D-nul/D-na…………………………………………………………………………………………..cu
B.I./C.I. nr ………………………………………………..sau, reprezentantul acestuia, D-nul/D-na
………………………………………………cu B.I./C.I. nr……………………………… în calitate de……………………………………declar că mi s-au adus la cunoştinţă, de către medicii de la Serviciu de Chirurgie Vasculară, următoarele:
Am analizat simptomele pe care le prezentaţi şi am realizat investigaţiile de rigoare, găsind…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
motiv pentru care intervenţia chirurgicală la…………………………… se consideră tratamentul cel mai indicat.
Tipul de anestezie necesară acestei intervenţii chirurgicale precum şi riscurile şi posibilele complicaţii, vă vor fii explicate de medicul anestezist.
În multe cazuri este nevoie de transfuzie de sânge, ceea ce implică anumite riscuri rar întâlnite, precum: reacţii transfuzionale, transmiterea unor afecţiuni etc.
Posibilele complicaţii în timpul intervenţiei sunt:
1. Complicaţii generale ce pot apărea la orice operaţie precum infecţia., hemoragia, lezarea nervoasă, reacţii alergice, infarct miocardic acut, insuficienţă respiratorie, pneumonie, insuficienţă cardiacă, insuficienţă renală, decompensare diabetică, ischemie cerebrală, tromboză venoasă, embolie pulmonară şi altele. Câte odată, unele dintre acestea pot fi fatale.
Aceste complicaţii sunt cu atât mai frecvente cu cât pacientul prezintă şi alte afecţiuni.
2. Complicaţii specifice stării dvs. generale şi afecţiunilor asociate:
3. Specifice acestei intervenţii chirurgicale:
…………………………………………………………………………………………………………
Pacientul D-nul/D-na………………………………………………………………….
Am primit informaţii clare şi simple, atât verbal cât şi în scris, cu privire la procedeul care mi se va aplica. Medicul care mă tratează mi-a explicat satisfăcător ce este acest procedeu, cum se realizează şi la ce foloseşte. Mi-a explicat de asemenea riscurile posibile şi mai puţin posibile, precum şi riscurile legate de situaţia mea personală şi consecinţele pe care le-ar avea răspunsul meu negativ. M-a informat cu privire la alte alternative posibile. Am primit răspuns la toate întrebările mele. Am înţeles perfect ceea ce s-a menţionat anterior. Sunt conştient că decizia pe care o iau este liberă şi voluntară.
CARMEN OANCEA
Spitalul Universitar din Guadalajara SESCAM
Telefon: (n.t. Direcţia Regională de Sănătate din Provincia Castilla La Mancha)
FORMULAR DE CONSIMŢǍMÂNT ÎN VEDEREA INTERVENŢIEI CHIRURGICALE
SECŢIA CHIRURGIE VASCULARǍ
D-nul/D-na ………………………………………………………………………..
CARTE DE IDENTITATE NR
Sau, in numele său, D-nul/D-na
CARTE DE IDENTITATE NR…………………………………………, în calitate
De……………………………………………………………………………………
Am fost informat de către medicii de la Secţia de Chirurgie Vasculară despre urmatoarele aspecte :
Am analizat simptomele de care suferiţi şi am efectuat investigaţiile de rigoare
Cu rezultatul ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
Motiv pentru care se propune intervenţia chirurgicala............................................... ca fiind cel mai adecvat tratament.
Secţia de Anestezie vă va explica in detaliu tipul de ANESTEZIE necesară pentru această operaţie, precum şi riscurile si complicaţiile posibile.
În multe cazuri este nevoie de o TRANSFUZIE DE SÂNGE, ceea ce implică anumite riscuri, rar întâlnite cum ar fi: reacţii transfuzionale, transmitere de boli, etc.
COMPLICAŢIILE CARE POT APǍREA LA ACEASTǍ OPERAŢIE SUNT:
1. Complicaţii generale, posibile la orice tip de intervenţie chirurgicală, cum ar fi: infecţie, hemoragie, leziune nervoasă, reacţii alergice, infarct miocardic acut, insuficienţă respiratorie, pneumonie, insuficienţă cardiacă, insuficienţă renală, decompensare diabetică, ischemie cerebrală, tromboză venoasă, embolie pulmonară şi altele. Uneori unele pot fi fatale.
Aceste complicaţii sunt cu atăt mai frecvente cu cât pacientul suferă de alte afecţiuni anterioare.
2. Complicaţii tipice stării dvs. generale şi boli relaţionate.
3. Complicaţii specifice pentru această intervenţie:
....................................................................................................................................
Pacientul D-nul
D-na .......................................................................................................................
Am primit informaţii precise şi lămurite, verbal şi în scris, despre procedura care mi se va practica. Medicul care se ocupă de mine mi-a explicat in mod satisfăcător despre ce este vorba, cum se efectuează şi la ce serveşte. De asemenea mi-a explicat riscurile posibile şi probabile, precum şi riscurile legate de antecedentele personale şi consecinţele care ar putea deriva dintr-un răspuns negativ. Am fost informat asupra altor alternative. Mi s-a răspuns la toate întrebările. Am inţeles perfect toate explicaţiile susmenţionate. Sunt conştient că decizia pe care o iau e liberă şi voluntară.